投保人：________ 编号：________
车辆 牌子 | 牌照 号码 | 用 途 | 吨位或 座位 | 车辆损失险 | 第三者 责任险 | 保险费合计 | ||||
保险 金额 | 费 率 | 保险费 | 基本保 险费 | 固定保 险费 | ||||||
总保险金额：人民币（大写） | 地址： 电话： 联系人： 开户银行： 帐号 单位签章： 经办人： 年月日 | |||||||||
保险费总数：人民币（大写） | ||||||||||
自年月日时起 保险期限个月 至年月日二十四时止 | ||||||||||
备注：(1)(务请注明保额来源及计算方式)： (2) | ||||||||||
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